西醫基層總額109年第4次共管會議轉知事項

 北區業務組西醫基層總額宣導事項

(一)為配合國家消除C肝政策，健保署規劃雲端醫療資訊系統建置「B型及C型肝炎用藥及檢驗紀錄」頁籤提供照護歷程作為收案參考。
(二)健康存摺診斷屬初步臆斷已建議健保署建立提醒機制，請於診療過程妥適說明，避免民眾查詢衍生診斷疑義。
(三)看診符合職災適應症病患未持勞工保險職業傷病門診單仍請申報職災(B6)案件並收取部分負擔，後續查證若不符職災資格健保署將逕轉健保給付，院所權益不受影響(申報流程檔案請洽公會索取)。
(四)為提升轉診回復效率，建議院所定期至醫事人員溝通平台下載轉診明細清單，另回復轉診單時，務必填入轉診單序號及回復內容後上傳。
(五)檢驗(查)結果本區上傳率低於全國，請於報告日期24小時內上傳，另建請與交付機構代檢合約增訂上傳檢驗(查)結果，提升交付機構上傳率，減少重複檢查。
(六)預防保健(A3)及疫苗接種(D2)併行疾病就診申報規定如下，請依規定正確申報。

A3(預防保健)及 D2(疫苗接種)申報方式及規範

案件分類

情形

申報方式

備註

規範

A3

預防保健

單純執行預防保健

案件分類A3

不得另申報其他案件及診察費

國民健康署「醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項問答集」

因預防保健就診，視病情需要併行其他診療(如開立感冒藥)

案件分類A3(含相關診療藥品或檢查驗費用點數)

不得另申報其他案件及診察費

本署申報格式註9(2)、支付標準第二部第一章第一節門診診療費通則六

因疾病就診，併行預防保健

案件分類A3、其他案件

一般診療費用與預防保健費用應分列申報

國民健康署「醫事服務機構辦理預防保健服務注意事項問答集」

D2

疫苗接種

單純接種流感或常規疫苗

案件分類D2

不得另申報其他案件及診察費

衛生福利部法定傳染病醫療服務費用支付作業規範

因預防保健就診，併行疫苗接種

預防保健申報A3、疫苗接種申報D2

不得另申報其他案件及診察費

因疾病就診，併行疫苗接種

案件分類D2、其他案件

一般診療費用及疫苗接種處置費應分列申報

因疾病就診，併行預防保健及疫苗接種

案件分類D2、案件分類A3、其他案件

一般診療費用、預防保健費用及疫苗接種處置費應分列申報
(七)有關109年1至8月「COVID-19(武漢肺炎)疫情期間提升暫付金額方案款項結算明細」，健保署業於109年12月16日建置於健保資訊網服務系統(VPN)，請自行下載閱覽。
(八)109年西醫基層總額採「全年結算」，屆時院所提升暫付金額將與總額結算差額併同計算進行費用沖抵，爰110年6月前上開帳款不會與醫療費用扣抵，若有稅務考量，建請於109年12月底前以現金提前返還，若有財務問題，依據衛生福利部「衛生福利部對受嚴重特殊傳染性肺炎影響醫療(事)機構事業產業紓困貸款及利息補貼作業要點」，可申請紓困貸款(請洽衛生福利部醫事司02-85907366)。
專業審查篩選指標增修項目，自109年10月(費用月)起實施。
(一) 指標項目第7項「成長率指標異常」、第19項「藥費成長貢獻度」、第22項「藥費成長率」、第29項「診療點數成長貢獻前10大醫令」及第31項「復健治療費用成長率」，操作型定義成長率基期109年1-12月調整為108年1-12月；指標項目第12項「前季門診醫療費用點數(含釋出)超出預定額度之成長率」原110年計算基期為108-109年，調整為107-108年，上開指標調整俟程式修訂後施行。
(二)新增「申報職災案件」鼓勵指標，自110年1月(費用月)起實施，北區業務組將定期檢視職災案件申報情形，據以調整指標適用性。操作型定義如下：

指標項目

指標計算區間

權重

閾值

操作型定義

申報職災案件

月

-1

5%≦職災件數成長率<10%且職災件數≥10件

1. 資料範圍：職災案件(案件分類B6)

2. 職災件數成長率=(前3個月職災件數-去年同期職災件數)/去年同期職災件數*100%。

3. 前3個月定義：費用年月10910，前3個月係擷取10906-10908，依序類推。

-2

職災件數成長率≧10%且職災件數≧10件