健保局北區業務組101年度西醫基層總額第三次共管會議重要決議事項

 

  •  有關「101年度西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫」宣導事項：
 
(1)    為協助診所瞭解本查詢系統並提高收案照護率，業於101年8月30日函請參與診所(182家)掌握收案照護時效及輔導上網查詢。
 
(2)為節能減碳及掌握訊息時效，業已製作「西醫基層診所以病人為中心整合照護計畫成效查詢_VPN操作說明」及系統鍵置通知訊息，於101年8月30日上傳VPN電子資料交換區，供診所下載參考，資料保存90日。
 
 
  • 請配合辦理下列申報事宜:
(1)    請依相關規定正確且確實申報用藥品項。
(2)    西醫基層總額101年編列預算調增之婦、兒、外科相關項目支付點數得追溯自101年1月1日生效，將統一由本局辦理核算補付，併於101年第3季結算作業，請協助轉知會員，不要自行補報。
(3)101年8月（費用年月）起如檢送之醫療服務點數申報總表與公告版不同，將以退件處理。另對於同一申報案件之醫令序號，請依XML公告規定填報並應從1開始由小到大逐一依序編號，如有重覆編列或順序前後錯置等情況，本局將自101年9月（費用月）起，於醫療費用受理端檢核，不符者將以退件方式處理。
(4)請詳實填載「全民健康保險門診交付調劑處方箋」，俾利調劑之特約藥局方得依規定填報相關欄位。
(5)交付調劑時請於處方箋加註藥品商品名及健保藥品代碼，以利特約藥局調劑作業及用藥安全。
 
  •  西醫基層總額專業審查篩選指標之修訂，修訂項目如下：
(一)審查量之上限由原來的35%改為30%。
(二) 有關指標項目1-「院前診所」，請北區業務組函送北區分會目前列管名單，由北區分會轉知被列管院所若對本項指標之抽審列管有異議，請函文至北區分會查明(先前已來文者，由北區業務組轉分會認定)，另請北區業務組分析目前本項指標列管院所之一年申報資料供北區分會評估。
(三) 取消氣壓式眼壓測定及細隙燈顯微鏡檢查7日內重複率之立意抽審。
(四)新增婦科超音波審查7日內重複率指標，權重4。
(五) 新增平均每件藥費成長率最高之10家院所進行管理，操作型定義為排除08案件後，前3個月總藥費（含釋出）/件數，與去年同期平均每件藥費比較，成長率最高之10家院所進行列管，權重設為3，排除平均每件藥費低於80元。
(六) 抽審篩選指標項目20-物理治療執行乙次閾值維持P90且件數＞500件，新增排除診察費為0之個案。
(七)抽審篩選指標項目21-X光執行比率閾值修改為P95。
(八)取消抽審篩選指標項目22-肌腱注射比率。
(九) 本次指標修正除（一）自101年9月(費用月)起適用外，其餘項目自101年10月(費用月)起適用。
 
  • 經檔案分析申報高於同儕值之透析診所專案審查方式：
先依100年度透析診所申報西醫基層費用分析資料，以專案方式辦理。選取需專業審查之院所計14家於101年6月辦理全本病歷(包括透析及非透析病歷)審查抽審【條件如下: 100Q4其他個案平均單價>1000(排除101Q1醫療點數過小診所)，或100Q4透析個案平均就醫次數>6次】，後續再辦理專業審查結果評估及報告。